ATUALIZADO: Veja boletim do curso de Obstetrícia sobre saúde materno-infantil para enfrentamento da COVID-19

Postado em 30 de abril de 2020

O curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades (EACH/USP) lançou um boletim informativo buscando organizar e sistematizar os principais dados e recomendações sobre a COVID-19 acerca da saúde materno-infantil. O documento acaba de ser atualizado por conta do avanço dos estudos sobre a doença.

O boletim “Recomendações e estratégias para o enfrentamento da COVID-19 durante a gestação, o parto, o pós-parto e nos cuidados com o recém-nascido” foi elaborado por professoras, alunos, especialistas e obstetrizes.

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Confira o boletim:

Apresentação

RECOMENDAÇÕES E ESTRATÉGIAS PARA O ENFRENTAMENTO DO COVID-19 DURANTE A GESTAÇÃO, O PARTO, O PÓS-PARTO E NOS CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO[i]

Data: 29.04.2020

Jacqueline I. M. Brigagão[1], Adriana Caroci-Becker[2], Nayara Baraldi2, Roselane Gonçalves Feliciano2, Kelly Cristina Máxima P. Venâncio[3], Victor Hugo Alves Mascarenhas[4]; Bruna Martins[5], Luisa Mialichi Lima[6], Luisa Midori Oshiro dos Santos[7]

[1] Professora Livre Docente do Curso de Obstetrícia da Universidade de São Paulo (USP).

[2] Professora Doutora do Curso de Obstetrícia da Universidade de São Paulo (USP).

[3] Especialista de Laboratório do Curso de Obstetrícia da USP. Doutoranda em Ciências pelo Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP.

[4] Mestrando em Enfermagem pelo Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP.

[5] Obstetriz pela Escola de Artes, Ciência e Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH-USP) e Especialista em Saúde Coletiva.

[6] Obstetriz pela Escola de Artes, Ciência e Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH-USP).

[7] Graduanda em Obstetrícia pela Escola de Artes, Ciência e Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH-USP).

[i] Revisão gramatical do documento: Cláudia Malinverni - Doutora em Ciências pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP).

Essa é a primeira revisão do documento realizada em 20 de abril de 2020. A numeração das seções em que houve atualizações está indicada entre parêntesis no quadro abaixo, que lista todas as revisões realizadas no documento.

Estamos em meio a uma pandemia que tem exigido da população adaptações no modo de viver e agir, logo, a situação não seria diferente para mulheres e suas famílias que se encontram no ciclo gravídico-puerperal. Diante de um cenário sem evidências científicas consistentes, órgãos governamentais, instituições científicas e de profissionais do mundo todo têm elaborado recomendações para a população e as/os profissionais de saúde. Nesse sentido, nós, do Curso de Obstetrícia da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo, decidimos elaborar este informe, na tentativa de organizar e sistematizar as principais informações e recomendações sobre a doença provocada pelo novo coronavírus, a covid-19, acerca da saúde materno-infantil.

Todos os dias recebemos novas publicações, e isso nos impõe esforços de atualização das informações disponibilizadas previamente, bem como a inserção de novas. Importante salientar que manteremos nosso foco nas proposições de práticas/intervenções para o cuidado à mulher e ao recém-nascido (RN) durante o pré-natal, parto e nascimento e à saúde perinatal, sempre na perspectiva das boas práticas obstétricas como balizadoras das recomendações.  É  essencial que protocolos para a gravidez e o parto durante a pandemia de covid-19 sejam baseados em evidências e assegurem os direitos humanos de todas as mulheres e seus RN. Antes de adentrar nas especificidades da pandemia para as gestantes, parturientes, puérperas e recém-nascidos, destacamos que a maior parte dos documentos reitera que as condutas devem ser traçadas de acordo com cada cenário de saúde, e necessita assegurar o cuidado dispensado às mulheres, aos RN e às suas famílias em consonância com o cuidado à equipe de saúde envolvida, nesse momento de crise.

As recomendações baseadas nas boas práticas na gestação, no parto, no nascimento e no puerpério estão mantidas para todas as mulheres que não tenham sinais e sintomas ou diagnóstico confirmado da covid-19, ou para aquelas consideradas curadas dessa doença.

Para as mulheres com diagnóstico, protocolos estabelecidos deverão ser implementados. Porém, as estratégias deverão ser desenvolvidas no sentido de buscar boas práticas obstétricas no contexto da pandemia.

Nota: As recomendações aqui contidas são provisórias e poderão ser modificadas à medida que novos estudos forem publicados

*Esse documento foi revisado por Claudia Malinverni

Covid-19: evidências científicas

1.1 Sobre a covid-19

O novo coronavírus, chamado cientificamente de SARS-CoV-2, é um micro- organismo que causa a doença denominada covid-19. Seu principal modo de transmissão é por contato com pessoas infectadas, através da inalação de gotículas e secreções que saem por suas vias respiratórias. Mas há registros de SARS-CoV-2 também nas fezes e em objetos utilizados por indivíduos portadores do vírus.

Não há evidências consistentes de que o vírus seja transmitido intraútero (quando o feto ainda está dentro do útero). Nas pesquisas realizadas não foram encontrados vírus no líquido amniótico, no sangue do cordão umbilical ou nas vias aéreas do recém-nascido. Também não foram encontrados vírus nas secreções vaginais nem no leite materno (LM). Para o RN, a principal preocupação é evitar a infecção pós-nascimento, que se dá por contato com portadores do vírus e/ou doentes (a mãe, pessoas ao seu redor e os profissionais de saúde).

O SARS-CoV-2 tem um período estimado de incubação de 0 a 14 dias (em média de 5 a 6), período em que pode ser transmitido para outras pessoas.

Atenta-se que os principais meios de transmissão do vírus são contato e aerossóis. O contágio ocorre principalmente por mucosas, em especial, a ocular, a nasal e a bucal, por isso a necessidade de reforçar a higienização das mãos e a etiqueta respiratória (cobrir boca e nariz com um lenço de papel ao tossir ou espirrar, descartando-o imediatamente no lixo após esse uso; caso a pessoa não disponha de lenço descartável, tossir ou espirrar no antebraço e nunca nas mãos; sempre higienizar as mãos após tossir ou espirrar; evitar tocar nos olhos, nariz e boca sem ter higienizado as mãos; usar máscara facial/cirúrgica se estiver com coriza ou tosse).

Os testes para SARS-CoV-2 podem apresentar resultados falso-positivos e falso- negativos. No caso de teste inicial negativo com sintomas de covid-19 persistente e quando a determinação da presença de infecção for de importância para o seu manejo ou controle, a repetição do teste e de outros exames de amostras do trato respiratório inferior poderá ser indicada. A radiografia e, sobretudo, a tomografia computadorizada dos pulmões são indicadas para avaliação de áreas de opacificação/infiltrados bilaterais nos pulmões. A preocupação com o diagnóstico da presença do vírus para a confirmação dos casos de covid-19 e a implementação de condutas efetivas para a contenção da pandemia deve ser considerada.

O exame RT-PCR (do inglês reverse-transcriptase polymerase chain reaction) é considerado o padrão-ouro no diagnóstico da covid-19. A coleta pode ser feita a partir do 3º dia após o início dos sintomas e até o 10º. Vale ressaltar que o intervalo de tempo para o pico dos níveis virais na covid-19 ainda é desconhecido; o tempo ótimo para a coleta das amostras biológicas para o diagnóstico da infecção não foi estabelecido. Autores descreveram que é possível encontrar resultados negativos de RT-PCR em indivíduos com evidência da covid-19 em achados de tomografia dos pulmões, em que o RT-PCR se converteu a positivo num intervalo médio de 5 a 7 dias. Dessa forma, pode-se esperar que a carga viral de pacientes oscila ao longo do tempo, indicando que a coleta de múltiplas amostras, de locais e tempo diferentes, durante a evolução da doença, pode ser necessária para o seu diagnóstico e para determinar o período em que os pacientes permanecem infectantes. Esses achados devem embasar as decisões das autoridades sanitárias/ médicas no que se refere à utilização dos testes para liberação do paciente do isolamento respiratório.

Outro exame indicado é a sorologia, realizada a partir de uma amostra de sangue do paciente, para detectar a presença de anticorpos IgA, IgM e IgG em pessoas que foram expostas ao SARS-CoV-2. A presença de anticorpos no organismo ocorre após a exposição ao vírus e, por isso, esse exame deverá ser realizado ao menos 10 dias após o início dos sintomas.

Os testes rápidos também podem ser uma opção para o diagnóstico e ser usados para agilizar a definição da melhor conduta para o acompanhamento/tratamento dos indivíduos. Porém, a maioria dos testes rápidos existentes, até o momento, tem sensibilidade e especificidade muito reduzidas em comparação aos outros métodos. Isso é um complicador significativo numa época em que a confirmação de um resultado positivo ou negativo determina a indicação de isolamento social ou não para o indivíduo testado.

O leucograma é outro exame que pode ser utilizado para a elucidação diagnóstica, uma vez que a linfopenia também é uma alteração comum observada em exames complementares.

Múltiplas variáveis devem ser consideradas no diagnóstico da covid-19 e na elaboração de estratégias para a contenção da disseminação do SARS-CoV-2.

Todos os exames descritos podem ser realizados com gestantes e puérperas. Esses exames apresentam uma dose muito baixa de radiação fetal e que não está associada a aumento de risco para perdas ou anomalias fetais. De qualquer forma, nesses casos todas as precauções de controle de infecção para covid-19 devem ser implementadas, enquanto a testagem estiver sendo providenciada.

Todos os indivíduos com febre recente e/ou sintomas de tosse, dispneia ou com doença grave do trato respiratório inferior sem causa aparente devem ser considerados como possíveis portadores do SARS-CoV-2.

Há evidências de que muitos indivíduos portadores do vírus pandêmico são assintomáticos ou apresentam sintomas muito leves. Embora a incidência ainda seja desconhecida, essas pessoas são portadoras do SARS-CoV-2 e podem transmiti-lo. Desse modo, todos os profissionais e prestadores de serviço de saúde nos ambientes de atenção/assistência devem usar máscara facial/cirúrgica. É igualmente recomendado que todos os indivíduos que circulam nas instituições de saúde usem máscaras faciais/cirúrgicas.

1.2. Vulnerabilidades à covid-19

Todas as pessoas estão vulneráveis à contaminação pelo SARS-CoV-2, mas, de acordo com o Ministério da Saúde do Brasil, aquelas com as seguintes características são consideradas mais vulneráveis ao agravamento dos sintomas da covid-19: grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto, mulheres que tiveram aborto ou perda fetal; adultos com 60 anos ou mais; crianças menores de 5 anos (sendo as menores de 2 anos as que apresentam maior risco de hospitalização, especialmente as menores de 6 meses, com maior taxa de letalidade); população indígena aldeada ou com dificuldade de acesso aos serviços de saúde ; indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye); indivíduos que apresentem pneumopatias (incluindo asma); pacientes com tuberculose de todas as formas (há evidências de maior complicação e possibilidade de reativação); cardiovasculopatias (incluindo hipertensão arterial sistêmica), nefropatias, hepatopatias, doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme), distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus), transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico – AVE) ou doenças neuromusculares, imunossupressão associada a medicamentos (corticoide, quimioterápicos, inibidores de TNF-alfa), neoplasias, HIV/aids ou outras doenças/condições imunossupressoras, obesidade (especialmente aquelas pessoas com índice de massa corporal (IMC) ≥ 40 em adultos).

A recomendação do Ministério da Saúde de inclusão das mulheres durante gravidez, pós-parto, pós-abortamento e/ou perda fetal deve-se às mudanças fisiológicas e anatômicas ocasionadas pela gestação, que promovem alteração no mecanismo de imunidade e maior sensibilidade à hipóxia (redução de oxigênio no sangue). Além disso, a maior vulnerabilidade e o agravamento dos casos de mulheres no ciclo gravídico-puerperal a infecções respiratórias por coronavírus ou vírus da influenza, identificados em epidemias como a Mers9, Sars10 e H1N111, também serviram de base para a elaboração dessa estratégia.

Destaca-se que as mulheres podem apresentar sintomas em qualquer fase da gestação, durante o pré-natal, no período intraparto e no pós-parto. Por isso, deve ser dada atenção especial à identificação de uma possível infecção da mulher pelo vírus SARS-CoV-2 nos diversos momentos do seu contato com o serviço e profissionais de saúde.

1.3. Distanciamento social

Não havendo vacinas nem medicamentos eficazes contra o SARS-CoV-2, os estudos científicos demonstram a importância da implementação de medidas não farmacológicas que possam conter a transmissão do vírus. Nesse sentido, o distanciamento social tem sido adotado em quase todo o mundo e na maioria dos Estados brasileiros. O principal objetivo dessa estratégia é reduzir as interações entre as pessoas em uma comunidade mais ampla, na qual algumas podem ser portadoras do vírus, mas ainda não foram identificadas. Exemplos de distanciamento social incluem o fechamento de escolas, fábricas e escritórios, entre outros, o que permite reduzir as possibilidades de contaminação. Assim, é importante destacar que as mulheres grávidas e no pós-parto devem adotar as medidas de distanciamento social a fim de diminuir as possibilidades de contrair o vírus. Recomenda-se também que, se for absolutamente necessário sair de casa ou receber pessoas em sua casa, todas devem utilizar máscaras. Quando não for possível usar máscaras cirúrgicas, utilizar máscara de proteção respiratória de uso não profissional12, preferencialmente com tripla camada e com filtro. Para saber mais sobre as máscaras de proteção respiratória de uso não profissional, veja o link: https://noticias.ufsc.br/2020/04/coronavirus-especialistas-da-ufsc-ensinam-a-fabricar-mascaras-caseiras-seguras/.

Mulheres grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto e as que tiveram aborto ou perda fetal, incluindo as que convivem com outras crianças, devem ter o cuidado de restringir a circulação nas áreas externas da sua residência (playgrounds, áreas de lazer, praças).

9 Mers-CoV: vírus da síndrome respiratória do Oriente Médio.
10 SARS-CoV: vírus da síndrome respiratória aguda grave.
11 H1N1: vírus da influenza A
12 https://www.abntcatalogo.com.br/norma.aspx?ID=442968.

Muitas crianças portadoras do vírus SARS-CoV-2 são assintomáticas ou manifestam sintomas leves, porém, podem transmitir o vírus .Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CCD) recomendam que, em locais públicos nos quais haja dificuldade em manter o distanciamento social, quando tiverem de sair ou forem levadas para brincar fora de casa, as crianças e os adultos devem manter no mínimo 2 metros de distância das pessoas de outras famílias e usar máscaras faciais.

Nota: as recomendações aqui contidas são provisórias e poderão ser modificadas à medida que novos estudos forem publicados12.

Assistência à gestante no contexto da atenção primária à saúde (APS)

Essa é a primeira atualização do documento, realizada em 20 de abril de 2020. As numerações das seções atualizadas estão indicadas entre parêntesis no quadro abaixo, que lista as revisões no capítulo sobre a assistência à gestante no contexto da Atenção Primária à Saúde.

A assistência pré-natal de qualidade e a qualificação do processo de parto e nascimento – humanização da assistência, direito a acompanhante de livre escolha da gestante, ambiência, boas práticas, acolhimento com classificação de risco (ACCR) – são os grandes determinantes dos indicadores de saúde relacionados à mulher e ao neonato, com potencial de diminuir as principais causas de mortalidade materna e neonatal.A assistência pré-natal adequada compreende o acompanhamento da gestação, com a detecção e a intervenção precoces em situações de risco, bem como um sistema efetivo de referência hospitalar, garantido pela estratégia de vinculação da gestante à maternidade.

Como em tempos de crise os direitos fundamentais podem ser relativizados, intencionalmente optamos por iniciar este informativo reforçando o objetivo da assistência pré-natal e a importância que ela assume em momentos delicados, como o atual. Negligenciar o acompanhamento pré-natal pode significar estrangulamento do sistema de saúde por problemas evitáveis, refletindo-se nas estatísticas de morbimortalidade materna e neonatal e, sobretudo, impactando de maneira mais devastadora a vida das mulheres e suas famílias.

Apresentamos a seguir as principais evidências e recomendações dos colegiados e guidelines internacionais, bem como as orientações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde (MS) do Brasil acerca do acompanhamento da gestação no cenário da covid-19

2.1. Gestação e covid-19: principais evidências

 2.1.1.  Infecção pelo SARS-CoV-2 no 1º trimestre gestacional

Os casos de covid-19 em gestantes relatados na literatura ocorreram, majoritariamente, em mulheres que estavam no terceiro trimestre gestacional. Assim, pouco se sabe sobre a evolução e a repercussão da infecção pelo SARS- CoV-2 no feto no primeiro ou segundo trimestres. O fato de que a maioria das mulheres desenvolveu a covid-19 no terceiro trimestre de gestação pode indicar, portanto, que este deve ser um período de especial atenção profissional, no que diz respeito a esclarecimentos e orientações sobre prevenção do contágio, sinais e sintomas da infecção, bem como de agravamento da doença.

2.1.2. Tabagismo e covid-19

O tabagismo em gestantes está associado a piores desfechos para covid-19. No entanto, as pesquisas disponíveis no momento não conseguem estimar seus efeitos com precisão. Frente a isso, é fundamental orientar todas as mulheres sobre os possíveis efeitos do tabagismo.

2.1.3. Covid-19 e abortamento

Parece haver relação da covid-19 na gestação e o risco de abortamento. Assim, a monitorização das mulheres no primeiro trimestre da gestação deve ser enfatizada.

2.1.4. Covid-19 e parto prematuro

Apesar de haver relatos de casos de ruptura prematura de membranas e partos prematuros em mulheres com covid-19, não há evidências fortes sobre a sua relação com a doença.

2.1.5. Transmissão vertical

Não há consenso acerca da transmissão vertical. Até o momento, não existem evidências contundentes que suportem a afirmação da transmissão vertical de SARS-CoV-2.

2.2. Assistência pré-natal em tempos de pandemia

2.2.1. Suporte de aconselhamento e educação em saúde

Asgestantesdemandamcuidadoseorientaçõesacercadagestaçãoedesconfortos causados pelas modificações fisiológicas do corpo. Durante a pandemia, essas demandas tendem a aumentar, impostas pela ansiedade frente às incertezas do cenário vigente. A atenção básica (AB), dentro de suas possibilidades, precisa dar suporte às gestantes e, nesse sentido, buscar estratégias de acompanhamento à distância, como teleconsultas e ações educativas nas mídias sociais, entre outras.

2.2.2. Saúde mental

Problemas de saúde mental podem ser agravados na conjuntura atual, exigindo da equipe multiprofissional da AB suporte contínuo e especializado. Vale salientar a importância de questionar as mulheres, a cada contato, sobre a sua saúde mental, informando-as sobre a possibilidade do suporte remoto, ou seja, atendimentos online, via telefone.

2.2.3. Direito a acompanhante e plano de parto

O direito ao acompanhante de livre escolha da mulher, no atendimento obstétrico, é previsto na Lei Federal nº 11.108/2005 e não deve ser violado. No entanto, para a garantia desse direito, a gestante precisa atentar para as seguintes especificações: evitar levar crianças para as consultas de pré-natal; o(a) acompanhante não deve pertencer ao grupo descrito como de maior vulnerabilidade; deve ser assintomático e não ter tido contato com pessoas sintomáticas ou diagnosticadas com covid-19. Mulheres positivas ou com sintomas sugestivos da doença devem ter o cuidado de escolher acompanhante que seja do seu convívio diário, considerando que a permanência junto à parturiente não aumentará suas chances de contaminação; o acompanhante que não for de convívio próximo nos dias anteriores ao parto não deve ser autorizado a permanecer com ela durante o trabalho de parto/parto.

O revezamento entre as/os acompanhantes deve ser evitado a fim de minimizar a circulação de pessoas no hospital.

O plano de parto continua sendo uma ferramenta potente para garantir os direitos das mulheres, evitar intervenções desnecessárias e coibir a violência obstétrica. Assim, as gestantes devem ser estimuladas a fazê-lo no período do pré- natal. Sugere-se que no plano de parto a gestante indique algumas possibilidades de acompanhantes, de modo que, caso algum esteja com restrições que o(a) impeça de acompanhá-la, ela possa rapidamente eleger outra pessoa.

No momento de elaboração do plano de parto, as gestantes com ou sem sintomas sugestivos de covid-19 devem ser orientadas sobre os sinais de trabalho parto e sinais de alerta, a fim de que reconheçam o momento oportuno para procurar o serviço de saúde. Recomenda-se que na ausência de sinais de alerta a gestante permaneça no seu domicílio durante a fase latente do trabalho de parto, procurando o hospital/maternidade quando identificar o início do trabalho de parto ativo.

Sugere-se que no plano de parto a gestante escreva se ela e seu/sua acompanhante fizeram isolamento social e desde que data, além de declarar a presença ou não se sintomas sugestivos de covid-19.

2.3. Sobre o acompanhamento pré-natal

  • O acompanhamento pré-natal das mulheres gestantes deve ser
  • As gestantes devem realizar o número mínimo de consultas preconizadas pelo MS (seis consultas), bem como os exames essenciais protocolados.
  • Gestantes que não o iniciaram devem ser encorajadas a fazê-lo tão logo quanto possível, dado o fato de que seu adiamento, quando não justificado, pode resultar em perda de oportunidades de orientações, cuidado e assistência terapêutica.
  • Nas consultas, o protocolo de cuidados pré-natais deve ser seguido contando com adequada avaliação clínica, realização de exames, esclarecimentos de dúvidas e fornecimento de orientações.
  • É recomendado que o calendário de vacinação para gestantes seja mantido, principalmente no que se refere à prevenção da influenza.
  • Reuniões presenciais, como rodas de conversas, discussões coletivas e atividades em grupos, deverão ser temporariamente.
  • Quando possível, consultas e grupos de orientação devem ser realizados remotamente (telemedicina).
  • Orienta-se que as gestantes, quando realizarem as consultas presenciais e exames essenciais, procurem evitar aglomerações e usar máscara de proteção respiratória para uso não profissional.

2.4. Atenção a sinais e sintomas de síndrome gripal na gestante e seu manejo

Todas as mulheres grávidas devem ser monitoradas quanto ao desenvolvimento de sintomas e sinais de covid-19, principalmente se tiverem contato próximo com um caso confirmado ou pessoas sob investigação.

A dispneia (falta de ar) pode ser um sintoma frequente em gestações de risco habitual, consequente às mudanças fisiológicas da gravidez. No entanto, essa queixa não deve ser negligenciada, especialmente se associada a outros fatores de risco e/ou sinais e sintomas de síndrome gripal. Atenção especial deve ser dada às queixas de falta de ar, febre, fadiga e sintomas gastrointestinais, que podem se sobrepor na sintomatologia da covid-19 devido às adaptações fisiológicas ou efeitos adversos típicos da gravidez.2.5. Fluxo da gestante na unidade de saúde

Recomenda-se a classificação das gestantes conforme protocolo do MS, sendo, para tanto, necessária triagem de vulnerabilidade, sinais e sintomas respiratórios, dentre outros, em todas as visitas da gestante à unidade (vide fluxograma ao final do capítulo).

Tendo em vista otimizar o processo de classificação de risco, os serviços de saúde devem implementar a -Triagem para covid-19”, e todas as gestantes atendidas, independentemente de apresentarem queixas respiratórias ou não, devem ser submetidas a essa avaliação. O check-list proposto deve incluir a verificação dos seguintes sintomas: febre, fadiga, tosse seca ou produtiva, anorexia, mal-estar, dor muscular (mialgia), dor de garganta, falta de ar, congestão nasal, coriza ou alteração no olfato (anosmia), dor de cabeça e sintomas gastrointestinais (diarreia, náuseas e vômitos). A mulheres e seus acompanhantes que apresentarem quaisquer desses sintomas deverão receber imediatamente uma máscara facial/cirúrgica.

Atenção especial deve ser dada às queixas de falta de ar, febre, fadiga e sintomas gastrointestinais, que podem se sobrepor na sintomatologia da covid-19 devido às adaptações fisiológicas ou efeitos adversos típicos da gravidez.

Na área de atendimento/espera, deve-se promover a separação de gestantes sintomáticas, com presença de sinais ou sintomas acima descritos, das assintomáticas, por salas de isolamento respiratório individual ou com distância mínima de 2 metros entre elas, com intensificação da higienização do ambiente.

Evitar aglomerações em salas de espera e tempo prolongado nas dependências da unidade.

Os profissionais de saúde devem intensificar as medidas preventivas: a manutenção da higiene das mãos e o uso de EPI, a partir dos resultados da triagem e rastreamento.

Fornecimento de informação constante sobre os sintomas e as formas de transmissão do SARS-CoV-2, bem como de vulnerabilidades e prevenção da infecção, tais como higienizar constantemente as mãos, manter a etiqueta respiratória, evitar o contato com pessoas sintomáticas respiratórias e aglomerações.

2.6. Profissionais de saúde que estejam gestantes

O Ministério da Saúde recomendou a inclusão das gestantes no grupo das pessoas mais vulneráveis ao agravamento dos sintomas da covid-19. Nesse contexto, recomenda-se que as profissionais de saúde gestantes devem realizar teletrabalho. No ambiente dos serviços de saúde, apesar de todos os cuidados, elas continuam expostas ao risco de contaminação.

2.7. Manejo da covid-19 na gestação

2.7.1. Gestantes com sintomas leves e estáveis

Gestantes que tiverem infecção confirmada por SARS-CoV-2 ou quadro sintomático compatível com a doença e que não precisem de internação hospitalar devem manter isolamento domiciliar por 14 dias.

No domicílio, a gestante deve usar máscara, permanecer em ambientes ventilados; manter distanciamento/evitar o contato direto com os membros da família; separar objetos de uso pessoal (toalhas, talheres); amigos e familiares devem ser solicitados a ajudar no suprimento de alimentos e outras necessidades, respeitando o distanciamento da mulher.

Quanto aos cuidados pessoais, a gestante deve manter repouso; hidratação e fazer uso de medicamentos sintomáticos específicos, conforme prescrição médica.

As gestantes devem ser orientandas quanto aos sinais de agravamento do quadro. Recomenda-se instruí-las acerca do monitoramento da movimentação fetal - mobilograma13 e sinais e sintomas de descompensação materna e/ou fetal – e a procurar o serviço de saúde em caso de piora/alteração do quadro.

É de responsabilidade dos serviços de Atenção Primária à Saúde de referência dessas gestantes, fazer uma vigilância rigorosa sobre elas, bem como reajustar  o calendário de consultas de pré-natal, de modo a respeitar o isolamento social e garantir a continuidade da assistência.

Decorridos os 14 dias de isolamento domiciliar, a gestante deve seguir o acompanhamento de pré-natal. Porém, quando possível, sugere-se que essa mulher seja encaminhada ao serviço de referência para alto risco para um seguimento mais criterioso.

É importante a realização de ultrassonografia morfológica entre 18 e 24 semanas para avaliar repercussão fetal.

Caso a gestante tenha o quadro compatível com covid-19 com IG >24 semanas, sugere-se monitoramento por ultrassonografia com biometria fetal a cada 15 dias, a fim de rastrear restrição de crescimento fetal e volume de líquido amniótico.

2.7.2. Gestantes com sintomas graves ou críticos

Deve-se prestar singular atenção a sinais de agravamento e desestabilização do estado de saúde de gestantes, que tiverem infecção confirmada por SARS- CoV-2/covid-19 ou quadro sintomático incluindo oxigenioterapia e monitorização contínua, quando SpO2<95%, até a transferência para serviço compatível.

Frente ao quadro de descompensação, a critério médico, a antecipação do parto pode ser necessária.

Para as gestantes com sinais e sintomas graves e hospitalizadas, avaliar o crescimento fetal e o volume de líquido amniótico, associado ao Doppler umbilical, preferencialmente com ultrassom portátil à beira do leito.

Ressalta-se que a conduta frente à gestação deve ser orientada pelos achados do monitoramento ultrassonográficos.

13  Mobilograma: método de contagem de movimentos fetais (MF). A gestante deve ser orientada a observar e contar   os movimentos fetais (MF) durante uma hora e observar se é possível registrar seis movimentos fetais. A observação pode ser interrompida quando os seis movimentos forem percebidos e registrados. Entretanto, se após uma hora essa identificação não for possível, repete-se o procedimento. Se na próxima hora não sentir seis movimentos MF a gestante deve procurar o serviço de saúde imediatamente (Brasil, 2012).

Fluxograma de manejo de gestantes assintomáticas e sintomáticas


Nota: as recomendações aqui contidas são provisórias e poderão ser modificadas à medida que novos estudos forem

Bibliografia 

Amorim M. Covid-19 e gravidez: Assistência às mulheres sem Covid-19 [online- vídeo]. 18 de abril de 2020. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=A3B6KKEng5g&t=79s

Amorim M. Covid-19 e gravidez: Assistência ao Pré-natal, Parto e Puerpério [online- vídeo]. 19 de abril de 2020. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=COaGyjIVXxU&t=197s

Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). Máscaras de proteção respiratória de uso não profissional: Guia de requisitos básicos para métodos de ensaio, fabricação e uso. [online] ABNT/DE Publicações, 17 de abril de 2020 [acesso em...]. Disponível em: https://www.abntcatalogo.com.br/norma.aspx?ID=442968#

Brasil. Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS). Nota Técnica nº 07/2020- Atenção às gestantes no Contexto da Infecção SARS- COV-2.

[online] COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS - Abril de 2020. [acesso em 20 abril de 2020]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documen- tos/notatecnicagestantes72020COCAMCGCIVIDAPESSAPSMS03abr- 2020COVID-19.pdf

Brasil. Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS). Nota Técnica nº 09/2020- Recomendações para o Trabalho de Parto, Parto e Puerpério durante a pandemia da COVID-19. [online] COSMU/CGCIVI/DA- PES/SAPS/MS - Abril de 2020. [acesso em 20 abril de 2020]. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2020/04/ SEI_MS-0014382931-Nota-Tecnica_9.4.2020_parto.pdf

Brasil. Ministério da Saúde (MS). Atenção ao pré-natal de baixo risco. Cadernos de Atenção Básica 32 [online] Brasília: Ministério da Saúde, 2012. [acesso em 02 de abril de 2020].Disponível     em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf

Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota Técnica nº 6/2020- Atenção às ges- tantes no Contexto da Infecção SARS-COV-2. [online] COSMU/CGCIVI/ DAPES/SAPS/MS – Março de 2020. [acesso em 26 de março de 2020]. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uplo- ads/2020/03/SEI_MS-0014128689-Nota-Te%CC%81cnica.pdf

Brasil. Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS). Protocolo de ma- nejo clínico do coronavírus (COVID-19) na atenção primária à saúde Bra- sília. [online]. Distrito Federal; Março de 2020. [acesso em 25 março de 2020]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/20200330_ProtocoloManejo_ver06_Final.pdf

Dashraath P, Jing Lin Jeslyn W, Mei Xian Karen L, Li Min L, Sarah L, Biswas A, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic and Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology [online] Março de 2020. [acesso em 29 de março de 2020]. Disponível em: https://www.ajog.org/ article/S0002-9378(20)30343-4/fulltext DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ajog.2020.03.021.

Minas Gerais. Secretaria de Estado da Saúde (SES-MG). Nota Técnica nº 12/2020- Orientações ao atendimento de Gestantes e Puérperas no Ce- nário de Enfrentamento da Doença do Coronavírus (COVID-19) [online] COES MINAS- Março de 2020. [acesso em 30 de março de 2020]. Dispo- nível em: https://www.saude.mg.gov.br/coronavirus/profissionaisdesaude.

Nascer Direito- Coletivo Nacional de Advogadas e Profissionais de Assis- tência ao Parto. [homepage na internet] Nota Técnica Conjunta- Direito do Acompanhante e sua violação em tempos de pandemia do COVID-19. [acesso em 31 de março de 2020]. Disponível em: http://nascerdireito.com. br/?p=565#page-content

Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG). Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: Information for healthcare professio- nals. [online] Publicado em 28 Março de 2020. [acesso em 29 de março de 2020] Versão 5, p. 1-46. Disponível em: https://www.rcog.org.uk/globalas- sets/documents/guidelines/2020-03-28-covid19-pregnancy-guidance.pdf

São Paulo. Coordenadoria de Controle de Doenças (CCD- SP). Nota Téc- nica nº 03- Manejo do Ciclo gravídico-puerperal e Lactação- Covid-19. [on- line] Diário Oficial: Nº 64 – DOE – seção 1, p.22; Abril de 2020. [acesso em 01 de abril de 2020]. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/ ccd/homepage/covid-19/mortalidade-materna/e_nt-ccd-3-rep_2020_-ma- nejo_ciclo_gravidico_puerperal_e_aleitamento_covid_19.pdf

Sociedade Brasileira de Ultrassonografia (SBUS). Orientações sobre se- gurança em exames de ultrassonografia em tempos de COVID-19 [online]. Rio de Janeiro: Associação de Ultrassonografia do Rio de Janeiro. Publica- ção de 30 de março de 2020 [ acesso em 20 de abril de 2020]. Disponível em: https://sbus.org.br/aurj-da-orientacoes-sobre-seguranca-em-exames- de-ultrassonografia-em-tempos-de-covid-19/

Cuidados à mulher com sintomas ou diagnóstico de COVID-19 no trabalho de parto e parto

Essa é a primeira atualização do documento, realizada em 20 de abril de 2020. As numerações das seções atualizadas estão indicadas entre parêntesis no quadro abaixo, que lista as revisões no capítulo: “Cuidados à mulher com sintomas ou diagnóstico de covid-19 no trabalho de parto e parto”.

3.1.   O local do partoApresentamos a seguir uma série de recomendações para o trabalho de parto e parto de mulheres com diagnóstico ou sintomas de covid-19, elaboradas a partir de dados publicados sobre o tema e informações compartilhadas pelo Royal College of Obstetricians and Gynecologists de Londres, pelo American College of Obstetricians, pela Confederação Internacional de Obstetrizes, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), pelo Ministério da Saúde (MS) do Brasil e de documentos elaborados a partir do consenso de especialistas em saúde.

O domicílio e as Casas de Parto/Centros de Parto Peri-hospitalares são locais mais seguros para o parto e nascimento, desde que se trate de gestação de risco habitual e com suporte de obstetrizes/enfermeiras obstétricas qualificadas, com equipamentos de emergência apropriados. Nesses locais a chance de exposição ao SARS-CoV-2/covid-19 são menores, já que as/os profissionais envolvidos atendem exclusivamente ao parto e nascimento.

O hospital é o local para onde as gestantes sintomáticas ou com diagnóstico covid-19, além daquelas com alto risco gestacional, deverão ser encaminhadas; se possível, identificar com antecedência o hospital de referência para atendimento ao parto, a fim de evitar a peregrinação entre os serviços.

3.2.   Orientações sobre a chegada no hospital

 As mulheres devem ser orientadas a se deslocar, quando viável, de sua casa até o hospital em transporte próprio ou ligar para o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) 192, para obtenção de orientações apropriadas. Se uma ambulância for requisitada, a telefonista deve ser informada de que a mulher já se encontra em autoisolamento por possível infecção pelo SARS-CoV-2/covid-19;

Nos casos em que as mulheres estiverem em autoisolamento por possível infecção por SARS-CoV-2/covid-19, é importante alertar as/os profissionais da maternidade antes de dar entrada no hospital;

As gestantes sintomáticas e com covid-19 confirmada devem ser recepcionadas na entrada da maternidade por equipe usando EPI apropriado. A ela deverá ser fornecida máscara facial/cirúrgica descartável.

No hospital deve-se garantir um leito de isolamento, que seja seguro e tranquilo para a mulher, onde ela e o feto possam ser avaliados constantemente durante o trabalho de parto. Deverão ser cuidados por equipe treinada, utilizando todos os meios para garantir o bem-estar de ambos.

A unidade para a qual a mulher for encaminhada deverá, sempre que possível, dispor de leito de isolamento, banheiro privativo e antessala/antecâmara para a equipe responsável pelo cuidado direto à gestante colocar e remover os EPI.

Recomendações específicas sobre cuidado com leitos de isolamento e covid-19 são disponibilizadas pelo Ministério da Saúde do Brasil.

Idealmente todas as gestantes sintomáticas e seus contactantes atendidos nas unidades básicas de saúde e/ou outra unidade que compõe a rede de Atenção Básica em Saúde (APS), hospitais/maternidades, devem ser testadas para a covid-19. O diagnóstico das pessoas acometidas pela doença possibilitaria um melhor planejamento das ações de saúde, bem como a ampliação das precauções de controle de infecção no intraparto e pós-parto.

3.3.   Recomendações gerais para a equipe de profissionais que realizam o atendimento ao parto

O momento do parto é permeado por expectativas, medos e fantasias tanto para as mulheres quanto para suas famílias. No contexto de uma pandemia como a da covid-19 é possível que outros sentimentos estejam presentes, como, por exemplo, o medo de complicações advindas do vírus ou de que a criança adoeça. Nesse sentido, é fundamental que a equipe de saúde responsável por acompanhar a mulher e a sua família durante esse processo tenha sensibilidade para ouvi-las e busque esclarecer todas as suas dúvidas.

Para o cuidado da mulher sintomática ou com diagnóstico de covid-19, a equipe multidisciplinar deverá elaborar um plano de cuidados, a ser apresentado e discutido com a mulher e seu familiar/acompanhante.

A equipe multidisciplinar deverá considerar o local mais apropriado para o acompanhamento da mulher sintomática ou com diagnóstico de covid-19, seja numa unidade de isolamento ou na unidade de terapia intensiva, a depender da evolução do seu quadro clínico.

A pandemia impõe a adoção de medidas de biossegurança, e isso pode determinar dificuldades para que os profissionais de saúde utilizem algumas práticas habituais de alívio da dor no trabalho de parto. Desse modo, é fundamental garantir o estabelecimento de uma relação de confiança e de um vínculo entre a mulher e a equipe. Assim, as/os profissionais devem estar conectadas/os com as mulheres e expressar, por meio das palavras e olhares, apoio e encorajamento. É importante deixar claro para as mulheres e seus acompanhantes que algumas estratégias estão sendo implementadas para diminuir os riscos para todos os envolvidos, os profissionais, as mulheres, suas crianças e seus acompanhantes.

O uso de máscara facial está indicado para todas as gestantes e acompanhantes assintomáticos, sem vulnerabilidades e/ou que não estejam em contato com possíveis doentes. As demais rotinas de acolhimento e cuidado seguem conforme rotina original.

O uso de Máscara de proteção respiratória de uso não profissional com tripla camada e com filtro (https:// noticias.ufsc.br/2020/04/coronavirus-especialistas-da-ufsc-ensinam-a-fabricar- mascaras-caseiras-seguras/) deve ser adotado por todas as pessoas que entram nos serviços de saúde (usuários e seus acompanhantes), bem como respeitada  a recomendação da etiqueta respiratória e higienização frequente das mãos. Se houver recomendação de permanência no serviço, seja para internação ou observação, Máscara de proteção respiratória de uso não profissional devem ser substituídas por máscaras faciais/cirúrgicas.

Diante de uma parturiente sintomática, ou seja, que apresente tosse, espirro, dor de garganta, coriza e febre com valor igual ou acima de 37,8°, ou que tenha sido diagnosticada com covid-19, deve-se seguir com cuidados específicos.

Os serviços devem implementar triagem para covid-19 de todas as gestantes atendidas, independentemente de apresentarem queixas respiratórias. O check-list proposto deve incluir: febre, fadiga, tosse seca ou produtiva, anorexia, mal-estar, dor muscular, dor de garganta, falta de ar, congestão nasal; coriza ou alteração no olfato (anosmia), dor de cabeça e, mais raramente, sintomas gastrintestinais como diarreia, náuseas e vômitos. As mulheres e seus acompanhantes com esses sintomas deverão receber imediatamente uma máscara facial/cirúrgica.

Atenção especial deve ser dada às queixas de falta de ar, febre, fadiga e sintomas gastrointestinais, que podem se sobrepor na sintomatologia da covid-19 devido às adaptações fisiológicas ou efeitos adversos típicos da gravidez.

O objetivo da triagem para covid-19 é o de evitar infecção das/os outras/os usuárias/os internadas/os.

O fluxo de gestantes internadas no momento do parto deverá ser organizado. Todas as sintomáticas ou com covid-19 confirmada deverão ser assistidas em unidade separada das mulheres assintomáticas.

Mulheres grávidas internadas com covid-19 devem ser acomodadas em unidades de isolamento e tecnicamente equipadas apenas para portadores da doença (internação por coorte), seja no período pré-parto, intraparto ou pós-parto.

Todas as áreas utilizadas no atendimento de mulheres com covid-19 deverão ser higienizadas conforme as normas estabelecidas pelo serviço de controle de infecção hospitalar.

Todas/os profissionais que trabalham nos centros de parto normal, centros obstétricos e salas de parto devem usar os EPI recomendados para áreas críticas. Ou seja, deverão usar equipamento de proteção individual que impeça o contato com as gotículas de saliva e secreções liberadas pela mulher durante os esforços expulsivos. Elas/os deverão utilizar luvas, máscara N95, toucas, óculos/viseira e avental.

Cuidado especial deve ser observado tanto na paramentação quanto na desparamentação. O uso de duas luvas pode ser recomendado, desde que seja dada especial atenção ao manejo durante a sua retirada. Orientações sobre esses procedimentos podem ser encontradas no link: https://www.episaude.org/.

As/os profissionais devem atentar para a proibição de levar objetos pessoais para dentro da sala cirúrgica/sala de parto e não portar adereços (nécessaires, brincos, anéis, celulares etc.).

A equipe deverá ser reduzida ao menor número necessário. Os profissionais designados para cuidar das mulheres com covid-19 devem evitar a atuação concomitante ou alternada em outras unidades/áreas da instituição.

A gestão dos serviços obstétricos poderá considerar a criação de rotina específica para o fluxo de profissionais presentes ou circulantes nas salas de parto e de cesariana. A responsável pela montagem/equipagem do cenário do parto deve fazê-lo considerando o material usual e/ou presumível para os procedimentos, devendo, idealmente, permanecer na área imediatamente externa e somente adentrar na sala se houver real necessidade.

À equipe deverão ser integrados neonatologistas/pediatras para a prestação de assistência imediata ao recém-nascido de risco real ou potencial (prematuros e diagnósticos obstétricos de sofrimento fetal, entre outros).

Neonatologistas/pediatras poderão ser acionados e permanecerem atentos e a postos em área imediatamente externa da sala de parto, nela adentrando somente se houver necessidade de administrar cuidados ao recém-nascido.

As mulheres com diagnóstico ou sintomas de covid-19 têm direito à presença de acompanhante no trabalho de parto, parto e pós-parto. Porém, a/o acompanhante deve ter convivido com ela nos dias anteriores ao parto considerando que a permanência junto à parturiente não aumentará suas chances de contaminação; o acompanhante que não for do convívio próximo da mulher não deve ser autorizado a permanecer com ela durante o trabalho de parto/parto.

A equipe hospitalar deverá orientar as/os acompanhantes sobre a importância de evitar o revezamento entre as/os acompanhantes a fim de minimizar a circulação de pessoas no hospital. As/os acompanhantes deverão ficar restritos ao local de assistência à mulher, evitando circular nas demais dependências do hospital.

O surgimento de sintomas pela/o acompanhante em qualquer momento do trabalho de parto e parto implicará no seu afastamento, devendo ser orientada/o a buscar atendimento em local adequado.

O/a acompanhante escolhido/a por elas precisa ser assintomático, usar máscara facial/cirúrgica e lavar frequentemente as mãos. Acompanhantes idosos e portadores de outros problemas de saúde, como, por exemplo, hipertensão, diabetes, doenças que diminuem a imunidade, não devem ser designados durante a permanência da mulher no pré-parto/sala de parto.

O papel das doulas é importantíssimo no apoio às mulheres durante a gestação e o período que antecede a internação para o parto. Se estiverem fazendo acompanhamento domiciliar de uma gestante sintomática/covid-19, deverão aderir às orientações de uso de EPI. Durante a internação, a mulher poderá escolher apenas um/a acompanhante para o trabalho de parto; se doula, esta deverá seguir todas as recomendações da equipe sobre uso de EPI e lavagem frequente das mãos.

Em seu plano de parto, aconselha-se que a mulher estabeleça um acompanhante a mais para ficar de reserva. Isso garantirá que, caso sua primeira escolha não possa estar presente no hospital, ela não correrá o risco de não ter um acompanhante de sua escolha no momento do trabalho de parto e parto.

A mulher deverá ter sua temperatura corporal, frequência respiratória e saturação de oxigênio monitoradas a cada hora durante o trabalho de parto. A avaliação da vitalidade fetal será feita a intervalos regulares. É importante lembrar que nesse processo é fundamental ter disponibilidade para conversar com a mulher e seu acompanhante e demonstrar que eles podem sempre contar com a equipe de profissionais que está cuidando dela nesse momento.

A ocorrência de febre intraparto deve ser documentada e o diagnóstico diferencial para infecção por SARS-CoV-2/covid-19, feito, principalmente quando houver sintomas respiratórios e redução da oxigenação, juntamente com a avaliação de causas comuns como a corioamnionite.

A evolução do estado geral de saúde da gestante sintomáticas e/ou com diagnóstico de covid-19 em trabalho de parto deverá ser acompanhada de abordagem multidisciplinar, incluindo aconselhamentos com infectologistas e intensivistas.

3.3.1. Quanto ao manejo do trabalho de parto

Os métodos não farmacológicos de alívio da dor podem e devem ser ofertados de modo a favorecer a evolução fisiológica do parto.

Para o alívio da dor no trabalho de parto, o banho de chuveiro deve ser indicado e seu uso, estimulado. O acesso ao chuveiro oferece benefício adicional à higiene corporal da mulher e promove a eliminação de resíduos, secreções corporais com potencial de carreamento do vírus. A área de banho não deve ser compartilhada entre as mulheres assintomáticas, sintomáticas ou diagnosticadas com covid-19.

O uso das bolas de parto (bola de pilates e peanut ball/bola amendoim) deve ser estimulado por promover mobilidade corporal e alívio de dores localizadas. As bolas de parto não devem ser compartilhadas entre as mulheres assintomáticas, sintomáticas ou diagnosticadas com covid-19.

A evolução do trabalho de parto ativo deve ser registrada no partograma, conforme recomendado pela OMS.

O feto deverá ser avaliado por meio da ausculta de sua frequência cardíaca, que pode ser feita a intervalos regulares (intermitente) ou por meio de monitorização contínua ao longo do processo de parto. Durante a fase ativa do trabalho de parto a ausculta do batimento cardíaco fetal deve ser realizada de 15 em 15 minutos e de 5 em 5 minutos no período expulsivo.

A equipe deve respeitar o plano de parto elaborado pela mulher. Nos casos em que não for possível atender a todas as suas escolhas, a equipe precisa explicar para as mulheres a situação e compartilhar com elas as decisões sobre as ações não previstas no seu plano de parto.

A escolha do tipo de parto/via de parto (vaginal ou cirúrgica) não deve ser influenciada pelo diagnóstico de covid-19, mas sim pelas condições clínicas da mulher no momento do parto. Por exemplo, se houver comprometimento do estado geral (dificuldade respiratória, fadiga), a equipe de saúde poderá aconselhar/indicar a via de parto mais adequada.

A cesariana é um procedimento de risco materno elevado e sua realização, por si, não melhora os resultados neonatais.

3.3.2. No parto normal

As mulheres sintomáticas ou com diagnóstico de covid-19 devem utilizar máscara facial/cirúrgicas durante o trabalho de parto, parto e pós-parto.

Apenas o parto na banheira está contraindicado, tendo em vista o risco de transmissão do vírus pela água contaminada com fezes. Nessas condições, o risco de contaminação inclui o RN e a/o profissional envolvido diretamente na assistência ao parto.

Intervenções desnecessárias deverão ser evitadas para todas as mulheres durante o trabalho de parto e parto, tais como uso de ocitocina para acelerar o parto, episiotomia de rotina, imposição de posições de parto, toques vaginais repetidos e frequentes e restrição ao leito.

De acordo com o desejo da mulher, a analgesia no parto pode ser utilizada. O uso de anestésico neuroaxial (epidural ou raquidiana) está indicado para mulheres com suspeita ou com covid-19. Esse tipo de anestésico fornece boa analgesia    e reduz o estresse cardiopulmonar causado pela dor e pela ansiedade, estando disponível nos casos em que a cesariana de emergência passe a ser indicada.

Nos casos de antecipação do parto por indicações maternas ou fetais, a equipe neonatal deve ser informada com a maior antecedência possível para preparar a recepção do recém-nascido.

Quando houver necessidade de antecipação do parto, protocolos de aceleração da maturidade pulmonar fetal com corticosteroides não devem ser usados em detrimento da abreviação do parto.

O uso do oxigênio intraparto para a “ressuscitação intraútero” não tem benefício fetal comprovado e deve ser evitado. O uso e o manuseio de cateteres nasal e, principalmente, máscara facial com nebulização é um fator que agrega risco de transmissão do vírus no ambiente, expondo a mulher e os profissionais.

3.3.3. Indução do parto

O local mais seguro para o feto é o útero materno. Todas as gestantes assintomáticas ou sintomáticas de covid-19 devem ser orientadas de que não há indicações para abreviar o nascimento do neonato em razão do SARS-CoV-2.    A indicação de indução do trabalho de parto, cesarianas e fórceps sem razões obstétricas baseadas em evidências científicas aumentará a probabilidade de complicações maternas e neonatais, além de ampliar o tempo de permanência da mulher e do RN no hospital, incrementando o risco de exposição ao vírus pandêmico, o que sobrecarregaria a estrutura e a equipe hospitalares. Intervenções desnecessárias têm enorme potencial para reduzir a experiência positiva de parto para as mulheres e suas famílias.

A antecipação do parto somente deve ser realizada quando houver indicação precisa e a conduta tiver potencial para a melhora das condições da mulher (reanimação materna) ou por sérias preocupações com a saúde fetal. O bem-estar da mulher deve ser a prioridade sempre.

A avaliação da necessidade de indução deve ser individualizada, levando-se em conta a urgência da sua realização e, se for seguro, adiar induções previamente agendadas.

Se não houver possibilidade de adiar a indução, o procedimento deve seguir as recomendações gerais de admissão da gestante com suspeita ou confirmação para covid-19. O leito de isolamento onde ela será atendida deverá ser o mesmo de realização da assistência e dos procedimentos, durante toda a internação.

Se houver necessidade de indução para o parto, as mulheres deverão permanecer em local privativo. E tanto elas quanto os fetos devem ser monitorados durante todo o processo.

Indução do parto por meio do amadurecimento cervical deve considerar o    uso de cateter com balão para a dilatação mecânica do colo uterino no contexto ambulatorial.

A indução do parto no contexto hospitalar deve considerar a associação de métodos para o amadurecimento cervical: mecânico-químico/prostaglandina ou mecânico-químico/ocitocina. Essas estratégias têm potencial para diminuir o tempo da indução em comparação com o uso de apenas um agente.

3.3.4. Cesáreas

O diagnóstico da covid-19 não configura, por si só, indicação para cesariana. Há relatos de taxas de prematuridade e sofrimento fetal mais elevadas do que o esperado nos casos confirmados da doença. Orienta-se atenção especial aos sinais e sintomas de descompensação materna e/ou fetal a partir do segundo trimestre de gestação, incluindo a orientação à gestante sobre a observação diária da  movimentação fetal (mobilograma)*    e a procura por serviços de saúde em casos de alterações no quadro.

Em caso de deterioração do estado de saúde da mulher, os riscos e benefícios de continuação do trabalho de parto devem ser avaliados. A indicação da cesariana de emergência deve ser realizada com o objetivo de preservar a saúde materna.

Nos casos de descompensação do quadro clínico da mulher, a monitoração  do equilíbrio hídrico deve ser instalada. O controle de infusões e eliminações de fluidos deve prever o risco de sobrecarga cardiopulmonar e todas as complicações dela decorrentes.

Para a indicação de cesariana, a avaliação de cada caso deve levar em conta a urgência da realização da cirurgia. Recomenda-se que em mulheres sintomáticas para a covid-19 o procedimento seja reagendado até que os resultados dos testes para detecção do vírus estejam disponíveis.

Cesarianas eletivas devem seguir indicações obstétricas habituais, sendo agendadas para os últimos horários da grade de procedimentos do centro cirúrgico. Se não houver possibilidade de adiamento da cesariana eletiva, o procedimento deve seguir as recomendações gerais de admissão da gestante com sintomas ou confirmação para covid-19.

Durante a realização da cesariana, os profissionais envolvidos na cena cirúrgica deverão usar equipamentos de proteção individual (EPI) específico, além de seguir as recomendações quanto ao acesso à sala de operação, após realização dos procedimentos anestésicos e o campo cirúrgico ser disponibilizado. O tempo de preparo do ambiente cirúrgico (campo operatório, paramentação/vestimenta dos profissionais) será um pouco maior, devendo a família ser avisada desse atraso, que é essencial.

O tipo de EPI utilizado pela equipe cirúrgica vai depender do risco de utilização de procedimentos geradores de aerossóis – por exemplo, quando for necessário o uso de anestesia geral e a intubação orotraqueal (IOT) for indicada.

Cuidado especial deve ser observado tanto na paramentação quanto na desparamentação. O uso de duas luvas pode ser recomendado, desde que seja dada especial atenção ao manejo durante a sua retirada. Mais informações sobre esse processo podem ser encontradas no link https://www.episaude.org/.

A indicação do uso de anestesia geral e a intubação orotraquel (IOT) é reservada a casos raros; e, quando utilizada, a IOT por sequência rápida à vedação estanque durante a pré-oxigenação deve ser cuidadosa, visando a evitar aerossolização, enquanto a laringoscopia deve ser feita pelo anestesista mais experiente. Para mais informações sobre procedimentos de IOT veja o link https://eephcfmusp.org. br/portal/coronavirus.

A checagem do posicionamento do tubo orotraqueal deve ser feita pela inspeção da expansibilidade torácica bilateral e não pela ausculta direta dos pulmões.

O procedimento de desparamentação (retirada) e o descarte dos EPI utilizados deverão seguir recomendação e orientação apropriadas.

3.3.5. Pós-parto imediato e cuidados com o recém-nascido

Não há consenso nas recomendações para o clampeamento do cordão umbilical e o contato pele a pele; as práticas variam conforme os protocolos criados em cada serviço de saúde onde o parto da gestante sintomática/covid-19 ocorrerá.

Não há recomendação definitiva a respeito do contato pele a pele dos recém- nascidos com as mães sintomáticas ou com diagnóstico de covid-19. Alguns serviços, como a Maternidade Instituto de Saúde Elpídio de Almeida (ISEA), têm adotado estratégias específicas, ainda não baseadas em evidências científicas, mas embasadas em princípios de precaução respiratória e desinfecção/ degermação tópica. O RN será acolhido em campos secos e aquecidos pela/o parteira/o (obstetriz, enfermeira obstétrica ou  médico  obstetra);  o  profissional de enfermagem fará a troca da máscara facial/cirúrgica da mulher, garantindo  seu correto posicionamento e manutenção, realizando a desinfecção do ventre materno (região do abdômen e tórax) com antisséptico/degermante específico, seguida da remoção do seu resíduo com compressa embebida em soro fisiológico e higienização das mãos da mulher com álcool em gel.

Protocolos específicos poderão ser elaborados por cada um dos serviços. No entanto, os benefícios dessa prática devem ser considerados em detrimento de rotinas restritivas sem base em evidências científicas fortes.

O clampeamento do cordão deve ser tardio/oportuno, ou seja, após 1 a 3 minutos do nascimento, na maioria das vezes. Esse cuidado deverá ser garantido para todas as mulheres. Importante atentar para o uso de máscara facial/cirúrgica por parte das sintomáticas ou com diagnóstico de covid-19, no momento que ocorrer seu contato com o RN.

Centros obstétricos/centros de parto normal em que haja espaço disponível poderão realizar a recepção e os primeiros cuidados com o RN em sala separada do ambiente em que o parto ocorra. Nos centros obstétricos/centros de parto normal em que não haja esse espaço disponível, os cuidados deverão ser implementados na própria sala de parto, numa distância mínima de dois metros da cena onde ocorreu o parto.

Estando a mulher e o RN em boas condições clínicas, o contato entre eles deverá ser o mais precoce possível.

3.3.6. Cuidados específicos com os anexos fetais (placenta, cordão umbilical e membranas amnióticas)

Em serviços em que tenham sido implementados protocolos de pesquisa utilizando os anexos fetais, o material deverá ser acondicionado e devidamente encaminhado para os laboratórios envolvidos.

O risco de transmissão do Sars-Cov 2 por produtos sanguíneos ainda não foi documentado, portanto, não há contraindicação na coleta de material para o banco de sangue do cordão umbilical.

3.3.7. Amamentação na primeira hora

 Estando a mulher e o RN em boas condições clínicas, e sendo desejo dela, a amamentação deverá ser iniciada na primeira hora de vida, atentando-se para os cuidados já referidos.

3.3.8. Transferência para a unidade externa ao centro obstétrico

A transferência da mulher e do RN para outros espaços do hospital será feita de forma a diminuir ao máximo o risco de contato com os/as demais usuários/as do serviço de saúde.

A mulher será transferida em maca ou em cadeira de rodas.

O RN será transferido em incubadora de transporte de maneira a garantir a manutenção da temperatura corporal e o isolamento.

Nota: as recomendações aqui contidas são provisórias e poderão ser modificadas à medida que novos estudos forem publicados.

 

Bibliografia

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Novel Coronavirus 2019 (COVID-19) [online]. Practice Advisory; March 2020. [acesso em 29 de março de 2020]. Disponível em: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice- advisory/articles/2020/03/novel-coronavirus-2019

Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). Máscaras de proteção respiratória de uso não profissional: Guia de requisitos básicos para métodos de ensaio, fabricação e uso. [online] ABNT/DE Publicações, 17 de abril de 2020 [acesso em...]. Disponível em: https://www.abntcatalogo.com.br/norma.aspx?ID=442968#

Berghella V. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pregnancy issues. [online] UptoDate, Março de 2020 (Última atualização em 24 de abril de 2020). [acesso em 13 de abril de 2020]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/ coronavirus-disease-2019-covid-19-pregnancy-issues

Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota Técnica nº 6/2020- Atenção às gestantes no Contexto da Infecção SARS-COV-2. [online] COSMU/CGCIVI/DAPES/ SAPS/MS – Março de 2020. [acesso em 26 de março de 2020]. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2020/03/SEI_MS- 0014128689-Nota-Te%CC%81cnica.pdf

Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota Técnica nº 9/2020- Recomendações para o trabalho de parto, parto e puerpério durante a pandemia da covid-19 [online]. COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS – Abril de 2020. [acesso em10 de abril de 2020].Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/ uploads/2020/04/SEI_MS-0014382931-Nota-Tecnica_9.4.2020_parto.pdf

Brasil. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Protocolo de manejo clínico da Covid-19 na Atenção Especializada- 1ª edição revisada da obra Protocolo de Manejo Clínico para o Novo Coronavírus (2019-nCoV) [online] Departamento de Atenção Hospitalar, Domiciliar e de Urgência. Brasília; 2020 [acesso em 13 de abril de 2020] 1ªed., p 1-48. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ manejo_clinico_covid-19_atencao_especializada.pdf

Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/IFF). Encontro com especialistas Covid-19: Orientações para Maternidades e Unidades Neonatais. [evento online]. 26 de março de 2020. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/especialista/ covid-19-orientacoes-para-maternidades-e-unidades-neonatais/

Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/IFF). II Encontro Covid-19: Especialistas do Portal e SBP. [evento online]. 02 de abril de 2020. Disponível em: https:// portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/especialista/ii-encontro-covid-19-sbp-e- especialistas-do-portal/

International Confederation of Midwives (ICM). Women’s Rights in Childbirth Must be Upheld During the Coronavirus Pandemic. [online] Março de 2020. [acesso em 01 de abril de 2020]. Disponível em: https://www.internationalmidwives.org/assets/ files/news-files/2020/03/icm-statement_upholding-womens-rights-during-covid19- 5e814c0c73b6c.pdf

Instituto de Saúde Elpídio de Almeida (ISEA). Protocolo de atendimento de pacientes com covid-19 (infecção suspeita ou confirmada). [online] Abril de 2020. [acesso em 02 de abril de 2020]. Disponível em: https://www.dropbox.com/s/m9xxmwkbstpa6zl/PROTOCOLO%20DE%20CRISE%20COVID19%20ISEA%20%20vers%C3%A3o%2003.04.2020.pdf?dl=0

Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG). Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: Information for healthcare professionals. [online] Publicado em 28 Março de 2020. [acesso em 29 de março de 2020] Versão 5, p.1-46. Disponível em: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/ guidelines/2020-03-28-covid19-pregnancy-guidance.pdf

Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG). Guidance for provision of midwife-led settings and home birth in the evolving coronavirus (COVID-19) pandemic. [online] Publicado em 09 de abril de 2020. [acesso em 29 de março de 2020] Information for healthcare professionals, Version 1. Disponível em: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-17-guidance-for- provision-of-midwife-led-settings.pdf

São Paulo. Coordenadoria de Controle de Doenças (CCD- SP). Nota Técnica nº 03- Manejo do Ciclo gravídico-puerperal e Lactação- Covid-19. [online] Diário Oficial: Nº 64 – DOE – seção 1, p.22; Abril de 2020. [acesso em 01 de abril de 2020]. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/ccd/homepage/ covid-19/mortalidade-materna/e_nt-ccd-3-rep_2020_-manejo_ciclo_gravidico_ puerperal_e_aleitamento_covid_19.pdf

Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC). Métodos laboratoriais para diagnóstico da COVID-19. [online] Informe Técnico publicado em 25 de março   de 2020 [acesso em 15 de abril de 2020]. Disponível em: http://www.sbac.org.br/ blog/2020/03/25/metodos-laboratoriais-para-diagnostico-da-covid-19/ Acesso em 15 de abril de 2020

Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC). Nota técnica sobre a não detecção do SARS CoV 2 por RT PCR em pacientes com COVID-19. [online] Informe Técnico publicado em 27 de março de 2020 [acesso em 15 de abril de 2020]. Disponível em: http://www.sbac.org.br/blog/2020/03/27/nota-tecnica-sobre- a-nao-deteccao-do-sars-cov-2-por-rt-pcr-em-pacientes-com-covid-19/

OPAS/OMS Brasil. Folha informativa – COVID-19 (doença  causada  pelo  novo coronavírus). [online] Disponível em: https://www.paho.org/bra/index. php?option=com_content&view=article&id=6101:covid19&Itemid=875


Recomendações para o cuidado com as mulheres e os recém-nascidos no período pós-parto

Essa é a primeira atualização do documento, realizada em 20 de abril de 2020. As numerações das seções atualizadas estão indicadas entre parêntesis no quadro abaixo, que lista as revisões no capítulo: “Recomendações para o cuidado com as mulheres e os recém-nascidos no período pós-parto”.


Apresentamos a seguir uma série de recomendações para o período pós-  natal para o cuidado de mulheres com diagnóstico ou sintomas de covid-19 e do recém-nascido (RN). Essa série foi elaborada a partir de dados e documentos, publicados sobre a temática, compartilhadas pelo Royal College of Obstetricians and Gynecologists, pela Confederação Internacional de Obstetrizes, pelo American College of Obstetricians, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), pelas Notas técnicas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária em parceria com o Ministério da Saúde (MS) do Brasil e a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, além de estudos científicos e eventos científicos virtuais envolvendo consenso de especialistas em saúde.

1.1.   Cuidados no período pós-natal

Após o parto, tanto as mulheres sintomáticas quanto aquelas com diagnóstico de covid-19, a depender do seu estado de saúde, poderão ser encaminhadas ao alojamento conjunto (AC) ou unidade de terapia intensiva (UTI).

As mulheres sintomáticas e com covid-19 e seus recém-nascidos (RN) deverão ser acomodadas em quartos privativos.

Nas maternidades que não dispõem de quartos privativos, as mulheres sintomáticas e/ou com covid-19 e seus RN devem ser acomodados em enfermarias, seguindo recomendações específicas de distanciamento, ou seja, mantendo o distanciamento mínimo de dois metros entre o leito da mãe e o berço. Nessas condições, os procedimentos geradores de aerossóis não poderão ser realizados nesse ambiente.

As/os profissionais que cuidam da mulher no parto/pós-parto devem atuar no sentido de auxiliá-las a estabelecer vínculos com os RN, apesar das orientações de distanciamento. Nesse sentido, é importante lembrá-las de que, mesmo à distância, podem conversar/cantar para seus filhos, enquanto houver a recomendação de que devem ficar mais distantes deles. Além disso, é fundamental explicar a elas o ciclo do vírus e que possivelmente em breve elas estarão curadas.

A equipe de saúde deverá avaliar as condições clínicas da mulher e, nos casos em que ela apresente sintomas respiratórios, verificar se ela possui controle sobre a tosse e orientá-la sobre a etiqueta respiratória. Garantir que ela tenha acesso   à máscara facial/cirúrgica para as situações de maior proximidade do RN, como amamentação e banho. A orientação sobre o uso e retirada da máscara facial/ cirúrgica, bem como de lavagem das mãos, deve ser enfatizada. A troca da máscara facial/cirúrgica deverá ser feita a cada duas horas ou antes, quando houver tosse e/ou espirro ou, ainda, estiver umedecida por gotículas/secreções.

As visitas ao AC devem ser restritas. No entanto, deve-se encorajar a presença de um acompanhante durante a internação.

Mulheres positivas ou com sintomas sugestivos de covid-19 deverão ficar internadas em unidade de isolamento (ou acomodadas em coorte).

Mulheres positivas ou com sintomas sugestivos da doença devem ter o cuidado de escolher acompanhante que seja do seu convívio diário, considerando que a permanência no período pós-parto não aumentará suas chances de contaminação; o acompanhante que não for de convívio próximo nos dias anteriores ao parto/ nascimento não deve ser autorizado a permanecer com ela durante o período de internação.

O acompanhante deve utilizar máscara facial/cirúrgica ou manter a distância de dois metros da puérpera, higienizando as mãos com frequência.

Promover o bem-estar geral do RN, realizando a boa alimentação, a monitoração de seus sinais vitais e a atenção ao seu estado de saúde, e observando qualquer sinal ou sintoma que possa vir a evidenciar o contágio por SARS-CoV-2/covid-19.

A mulher e o acompanhante deverão saber que a equipe precisará ser informada a respeito de sintomas respiratórios observados no RN, tais como dificuldade em respirar, batimento de asas nasais, retração intercostal, cianose e letargia, entre outros que podem configurar o quadro clínico de uma possível infecção.

Se o RN apresentar alteração no seu estado de saúde, deve ser avaliado com vistas a diagnósticos diferenciais ao quadro da covid-19. Não há consenso quanto à necessidade de testagem para SARS-CoV-2/covid-19 de todos os RN.

Recomenda-se a triagem para sinais sugestivos de síndrome gripal, com o intuito de identificar precocemente a covid-19, de todas as mulheres admitidas no AC e seus respectivos acompanhantes, independentemente de apresentarem queixas respiratórias. Desse modo, o serviço de saúde deve possuir um checklist, a ser aplicado durante toda a permanência da mulher na instituição. Esse documento deve incluir uma listagem de sinais e sintomas como: febre, fadiga, tosse seca ou produtiva, inapetência, mal-estar geral, dor muscular, dor de garganta, falta de ar, congestão nasal, coriza ou alteração no olfato (anosmia), dor de cabeça e, mais raramente, sintomas gastrintestinais como diarreia, náuseas e vômitos. Ao primeiro sinal de aparecimento desses sintomas, as mulheres e seu acompanhante devem receber imediatamente uma máscara facial/cirúrgica e a equipe de saúde, tomar as devidas precauções de isolamento, remanejando a mulher, o acompanhante e o RN para a área do AC destinada a puérperas sintomáticas ou diagnosticadas com covid-19.

A ocorrência de febre no período pós-parto deve ser documentada e o diagnóstico diferencial para infecção por covid-19, feito, principalmente quando   a mulher apresentar sinais e sintomas respiratórios e redução da oxigenação. Nesses casos as mulheres deverão ser testadas quanto ao vírus, juntamente com a avaliação diferencial para outras infecções no período pós-parto (por exemplo, corioamnionite, endometrite e mastite).

Quanto ao tratamento, salienta-se que muitos sintomas de covid-19 são comuns à H1N1 e/ou infecções bacterianas. Nesse sentido deve-se estar atento ao diagnóstico diferencial e iniciar o tratamento mais indicado o mais rápido possível.

Quanto aos primeiros cuidados com o recém-nascido no alojamento conjunto, destaca-se que não existe indicação para o seu banho precoce (antes das seis horas de vida). Além disso, um grupo de especialistas chineses sugere que a manutenção do verniz caseoso contém peptídeos antimicrobianos e sua manutenção por 24 horas após o nascimento tem o potencial de aumentar a proteção do RN.

1.2.     Triagem e fluxo para puérpera sintomática

A equipe deverá ficar atenta aos sinais de agravamento do quadro clínico    das puérperas sintomáticas: FR>25mpm; dispneia (falta de ar) a partir de um esforço, saturação de oxigênio <95%, pressão arterial <90x60mmHg e cianose com arroxeamento de mucosas. Importante lembrar que essa avaliação deve ser individual, observando-se sempre o histórico de cada mulher. Dentro desse fluxo de avaliação do quadro clínico da gestante/puérpera sintomática, recomenda-se a realização do protocolo para o diagnóstico da covid-19 (testagem dos fluidos/ secreções nasofaríngeas, tomografia ou RX de tórax, além de exames laboratoriais típicos/indicados). Recomenda-se a todas as pessoas que circulam nas instituições de saúde o uso de máscaras faciais.

Se o estado materno estiver comprometido, a mulher deve ser encaminhada para a unidade de terapia intensiva (UTI). Nesses casos, a família deverá eleger um acompanhante/familiar assintomático e sem fatores de risco para permanecer no alojamento conjunto (ou em outro espaço destinado ao acompanhamento neonatal) e cuidar do bebê. Nos casos em que não houver um acompanhante indicado pela família, caberá à instituição organizar um espaço específico para que o cuidado com o RN seja assumido pela equipe do AC.

O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) e as notas técnicas do Ministério da Saúde e da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo afirmam que mulheres sintomáticas ou com diagnóstico confirma de covid-19 estáveis e RN saudáveis podem ser mantidos em AC isolados, desde que asseguradas todas as precauções descritas acima.

1.3.   Triagem e fluxo para recém-nascido sintomático

Os sinais e sintomas da infecção por SARS-CoV-2/covid-19 em neonatos ainda são inespecíficos e incertos. Apesar disso, a caracterização de casos confirmados deve contemplar tanto sintomas clínicos quanto o histórico de contato com outros infectados, tendo por objetivo antever o alto potencial de transmissibilidade do vírus.

Nesse contexto, caracterizam-se como critérios diagnósticos: manifestar pelo menos um sintoma clínico, dentre eles taquipneia e/ou outras alterações de função respiratória, instabilidade térmica (hipertermia ou hipotermia), hipoatividade e recusa alimentar; radiografia de tórax fora dos padrões de normalidade; presença de infecção pelo SARS-CoV-2/covid-19 em familiares ou cuidadores; contato ou proximidade com pessoas infectadas ou diagnosticadas com pneumonia sem causa conhecida.

O exame a ser realizado para confirmação diagnóstica do RN é o RT-PCR, que deve ser colhido por swab em três regiões (uma amostra de cada narina e uma da nasofaringe). Por questões de gerenciamento hospitalar, a realização desse exame está indicada apenas para RN sintomáticos, com histórico de contato anteriormente elencado ou nos casos de readmissão hospitalar.

Diante da internação, o suporte respiratório deve ocorrer segundo os protocolos de cada instituição. Não há evidências científicas que comprovem a intubação orotraqueal (IOT) precoce como uma conduta benéfica em um quadro respiratório.

A IOT, bem como a administração de surfactante, a sondagem orogástrica e  os atendimentos fisioterapêuticos são considerados procedimentos que geram aerossóis. Por isso, os profissionais devem seguir as precauções padrão.

A prescrição de antibióticos deve ser restrita a casos em que tenha ocorrido uma possível coinfecção por agentes bacterianos.

Idealmente, os recém-nascidos de mulheres diagnosticadas com covid-19 devem ser testados, independente de sinais e sintomas.

A organização do espaço para acomodação dos RN sintomáticos deve ser considerada (unidade e/ou salas de isolamento ou áreas especiais), além de elaboração de políticas que garantam a presença dos pais/familiares.

Os neonatos positivos para SARS-CoV-2/covid-19 devem ser isolados e monitorados clinicamente, a fim de evitar surtos na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN).

Todos os recém-nascidos devem ser acompanhados com monitorização dos sinais vitais e clínicos, seja durante a permanência no AC, seja no período pós-alta. Equipes da atenção básica devem desenvolver estratégias de vigilância da saúde dessas crianças/desses indivíduos.

1.4.   Orientações sobre a alta hospitalar

Não é indicado postergar a alta hospitalar nos casos em que a mulher, no período do pós-parto, tiver sido diagnosticada com covid-19 e for assintomática. Porém, elas e seus familiares devem ser orientados para manter o isolamento doméstico. Deve-se explicar claramente as seguintes ações que reduzam o risco de transmissão da doença:

  • A mulher deverá usar de máscara facial/cirúrgica, sempre que estiver em contato próximo com o RN, como durante a amamentação e o banho ou quando estiver com ele no colo. Ela deverá manter em casa a etiqueta respiratória e a higienização frequente das mãos aprendida no A troca da máscara facial/ cirúrgica deverá ser feita a cada duas horas antes, quando houver tosse e/ou espirro ou, ainda, estiver umedecida por gotículas/secreções. Importante: antes de colocar e de tirar a máscara, a mulher deve higienizar as mãos.
  • Nos casos em que optar por ficar com o RN no mesmo quarto, a mulher deve manter a distância mínima de um metro e meio a dois metros entre o berço e a cama que ela.
  • A mulher deverá seguir as recomendações da quarentena e permanecer em um cômodo isolado dos demais membros familiares, de preferência com a porta fechada, durante 14

As mulheres sintomáticas e com diagnóstico de covid-19, ao sair do hospital, devem ter acesso à máscara facial/cirúrgica, a fim de poder prosseguir com a amamentação e os cuidados com o RN de modo seguro para sua a saúde.

É fundamental orientar a mulher e a família quanto aos principais sintomas que o RN pode apresentar e que indicam a procura pelo serviço de saúde: dificuldade em respirar, batimento de asas nasais, retração intercostal, cianose, letargia e alterações de temperatura (hipotermia ou hipertermia), entre outros que podem configurar uma infecção.

É importante orientar a mulher e a família sobre os sinais de agravamento materno, que se configura a partir do aparecimento de alguns desses sinais: hipertermia (febre), tosse, dificuldade em respirar a partir de esforços, apatia e cianose com arroxeamento, entre outros que podem sugerir uma infecção.

A alta hospitalar precoce não deve acontecer, ou seja, antes de no mínimo 24 horas após parto. Entende-se que essa ação deve ser criteriosamente analisada em parceria entre a equipe e os pais, garantindo ao RN avaliação da mamada, triagem neonatal e avaliação da icterícia neonatal. Os serviços que optarem pela alta precoce precisam garantir a organização de um sistema de referência com a atenção primária, para a realização da coleta do teste do pezinho (um dos exames da triagem neonatal). A coleta desse teste com 24 horas de vida pode apresentar resultados falso-negativos para a triagem neonatal. A mulher e a família devem concordar com esse fluxo e se comprometerem a realizar a triagem neonatal pós- alta.

Para alta hospitalar do RN, seu estado geral deve ser avaliado com vistas à estabilidade hemodinâmica, aceitação da alimentação e ausência de febre, além dos riscos de deterioração respiratória e da necessidade de suplementação de O2, que deve ser avaliada por tempo mínimo de 24 horas.

A alta precoce de RN deve seguir os critérios clínicos especificados pela Portaria 2.068/MS/2016 (Artigo 9º - parágrafo único, que norteia a alta do alojamento conjunto ou da unidade neonatal).

Há preocupação quanto ao fluxo de pessoas nos serviços de saúde em época de quarentena. Nesse sentido, os serviços de atenção básica devem ser organizados para garantir a coleta do material para o teste do pezinho em período adequado.

A pandemia é uma situação estressante para todos e todas e poderá ampliar as chances de a mulher desenvolver depressão pós-parto. Nesse sentido, é crucial no momento da alta orientá-la sobre os sinais de depressão (sensação de tristeza intensa, desamparo, desesperança, crises de choro, falta de energia e de vontade para cuidar do RN, entre outros) e da importância de buscar ajuda profissional, caso percebam que estão desenvolvendo um quadro de tristeza/depressão pós- parto.

Durante a internação, nos casos em que a equipe identifique sinais de tristeza/ depressão pós-parto nas mulheres, recomenda-se que o serviço de atenção primária/ consultório de referência seja avisado e solicitado a realizar o acompanhamento no período pós-parto/puerperal, providenciando o seu encaminhamento para a referência em saúde mental.

A alta hospitalar da mulher e do RN não deve ser postergada. O hospital somente é seguro pelo tempo em que ambos, mulher e RN, necessitarem da estrutura hospitalar. É importante ressaltar que seja garantido transporte seguro após sua alta. As Secretarias de Saúde deverão se organizar para isso. Transportes coletivos não são seguros.

Todas as mulheres no pós-parto devem ser orientadas sobre os principais sinais e sintomas da infecção por SARS-CoV-2/covid-19 e o fluxo que devem seguir, caso identifiquem algum sintoma da doença, nelas ou nos RN.

1.5.   No domicílio

 Todas as mulheres no pós-parto devem estar atentas ao aparecimento de sintomas respiratórios. Caso isso ocorra, devem buscar imediatamente o serviço de saúde.

Mulheres sintomáticas ou com covid-19 devem manter autoisolamento: permanecer em ambientes ventilados, manter o máximo de distância dos membros da família, separar objetos de uso pessoal (toalhas e utensílios domésticos) e evitar contato direto com as demais pessoas da casa por 14 dias. Além disso, é fundamental seguir observando a evolução dos sintomas e, se não houver melhora ou ocorrer piora do estado de saúde, buscar avaliação profissional imediata.

É importante observar o RN e buscar o serviço de saúde imediatamente, se aparecerem sintomas respiratórios ou de infecção (dificuldade em respirar, batimento de asas nasais, retração intercostal, cianose, letargia, hipotermia ou hipertermia).

A visita domiciliar da mulher e do RN realizada pela equipe da atenção básica deve ser mantida, acontecendo entre 7 a 10 dias.

As demais consultas puerperais e de puericultura devem ser garantidas. Quando não for seguro realizá-las no serviço de saúde, sugere-se que sejam feitas no domicílio e ou através dos recursos da telemedicina.

Nos casos de consultas nos serviços de saúde, o consultório deve ser higienizado antes e após cada consulta. Deve-se evitar aglomerações em salas de espera nas dependências da unidade. Pede-se atenção e separação, na área de atendimento/espera, de puérperas sintomáticas (com presença de sinais ou sintomas respiratórios) das assintomáticas, seja por meio de salas de isolamento respiratório individual ou por estabelecimento de distância mínima de dois metros entre elas.

As mulheres no pós-parto e seus familiares deverão ser orientados sobre      os principais sinais e sintomas da infecção por SARS-CoV-2 e sobre o fluxo de atendimento que deve seguir.

O pós-parto é um período de emoções intensas e de novas adaptações para a mulher. No contexto da pandemia, outras preocupações estarão presentes. Nesse sentido, é fundamental que ela conte com uma rede de suporte para auxiliá-la no enfrentamento de todos esses desafios.

É importante que a equipe da atenção básica, a família e a mulher estejam atentas para os sinais de depressão pós-parto, e que ela seja encaminhada para os serviços de referência em saúde mental.

O RN ou lactente até 3 meses que reapresentar sintomas respiratórios ou tiver agravamento dos já existentes, taquicardia, recidiva de febre e mudança do estado geral deve ser encaminhado para avaliação imediata no serviço de saúde.

Recomenda-se o isolamento domiciliar em casos de recém-nascido sintomáticos ou com diagnóstico de covid-19, desde que não apresente critérios de gravidade ou condições crônicas. Como recém-nascidos ou lactentes menores de 3 meses e crianças imunossuprimidas têm potencial risco para o agravamento dos sintomas, recomenda-se que estes tenham atenção vigilante da equipe de saúde, independentemente da presença de febre ou sinais de gravidade.

Após a alta, a rede de atenção deve traçar estratégias para monitoramento, rastreamento e reavaliação periódica das queixas e sintomas nas mulheres até duas semanas pós-parto ou pós-abortamento ou perda fetal.

Após a alta, a rede de atenção deve traçar estratégias para monitoramento, rastreamento e reavaliação periódica do recém-nascido. Tal estratégia pode ser realizada remotamente por telesaúde ou contatos telefônicos ou por outros meios eletrônicos, não devendo ultrapassar 48 horas do último contato.

Recomenda-se que no ambiente familiar as pessoas  tomem  os  cuidados para coibir a aquisição e transmissão da infecção pelo SARS-CoV-2/covid-19. Nesse sentido, recomenda-se o uso de máscara de proteção respiratória de uso não profissional com tripla camada e filtro para as atividades fora desse ambiente, quando não for possível a manutenção do isolamento social. Para saber mais sobre as máscaras de proteção respiratória de uso não profissional veja o link: https:// noticias.ufsc.br/2020/04/coronavirus-especialistas-da-ufsc-ensinam-a-fabricar- mascaras-caseiras-seguras/.

Fluxograma sobre o cuidado da puérpera a partir do rastreio do vírus SARS-CoV-2 pela Atenção Primária da Saúde/ Estratégia Saúde da Família

  

Nota: as recomendações aqui contidas são provisórias e poderão ser modificadas à medida que novos estudos forem publicados.

Bibliografia

 Brasil. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Protocolo de Manejo Clínico da Covid-19 na Atenção Especializada- 1ª edição revisada da obra Protocolo de Manejo Clínico para o Novo Coronavírus (2019-nCoV). [online] Departamento de Atenção Hospitalar, Domiciliar e de Urgência. Brasília; 2020 [acesso em 18 de abril de 2020] 1ª ed., p 1-48. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ manejo_clinico_covid-19_atencao_especializada.pdf

Brasil. Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) Nota Técnica nº 12/2020- Infecção COVID-19 e os riscos às mulheres no ciclo gravídico-puerperal. [online] COSMU/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS – Abril de 2020. [acesso em 18 de abril de 2020].Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/nota- tecnica-no-12-2020-cosmu-cgcivi-dapes-saps-ms/

Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG). Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: Information for healthcare professionals. [online] Publicado em 09 Março de 2020. [acesso em 18 de abril de 2020] Versão 1, p.1-32. Disponível em: https://www.rcm.org.uk/media/3780/coronavirus-covid- 19-virus-infection-in-pregnancy-2020-03-09.pdf

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Hospital Israelita Albert Einsten (HIAE), Institute for Healthcare Improvement.  Gravidez,  Parto  e  Coronavirus: os melhores cuidados para mães e bebês [evento online]. 26 de março 2020. Disponível em: http://www.ans.gov.br/gestao-em-saude/parto-adequado

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Novel Coronavirus 2019 (COVID-19) [online]. Practice Advisory; 2020. Available from: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/03/ novel-coronavirus-2019

Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). Máscaras de proteção respiratória de uso não profissional: Guia de requisitos básicos para métodos de ensaio, fabricação e uso. [online] ABNT/DE Publicações, 17 de abril de 2020 [acesso em...]. Disponível em: https://www.abntcatalogo.com.br/norma.aspx?ID=442968#

Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota Técnica nº 6/2020- Atenção às gestantes no Contexto da Infecção SARS-COV-2. [online] COSMU/CGCIVI/DAPES/ SAPS/MS – Março de 2020. [acesso em 26 de março de 2020]. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2020/03/SEI_MS- 0014128689-Nota-Te%CC%81cnica.pdf

Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota Técnica nº 7/2020- Covid-19 e Amamentação [online]-DAPES/SAPS/MS- Março 2020. Disponível em: https:// portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2020/03/SEI_MS- 0014033399-Nota-Técnica-Aleitamento-e-COVID-1.pdf

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Coronavirus Disease 2019 (COVID-2019): Inpatient Obstetric Healthcare Guidance [online]. CDC; 2020. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric- healthcare-guidance.html

Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet (London, England). 2020 Mar; 395(10226):809–15.

David Baud, Eric Giannoni, Léo Pomar, Xiaolong Qi Karin Nielsen-Saines, Didier Musso, Guillaume Favre. COVID-19 in pregnant womenAuthors’ reply.The Lancet Published online March 17, 2020 https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30192-4

Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z et al. Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics. 2020. DOI: 10.1542/peds.2020-0702

Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/IFF). Encontro com especialistas Covid-19: Orientações para Maternidades e Unidades Neonatais. [evento online]. 26 de março de 2020. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/especialista/ covid-19-orientacoes-para-maternidades-e-unidades-neonatais/

Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/IFF). II Encontro Covid-19: Especialistas do Portal e SBP. [evento online]. 02 de abril de 2020. Disponível em: https:// portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/especialista/ii-encontro-covid-19-sbp-e- especialistas-do-portal/

International Confederation of Midwives (ICM). Women’s Rights in Childbirth Must be Upheld During the Coronavirus Pandemic. [online] Março de 2020. [acesso em 01 de abril de 2020]. Disponível em: https://www.internationalmidwives.org/assets/ files/news-files/2020/03/icm-statement_upholding-womens-rights-during-covid19- 5e814c0c73b6c.pdf

International Confederation of Midwives (ICM). Women’s Rights in Childbirth Must be Upheld During the Coronavirus Pandemic [online]. 2020. Available from: https:// www.internationalmidwives.org/assets/files/news-files/2020/03/icm-statement_ upholding-womens-rights-during-covid19-5e83ae2ebfe59.pdf.

Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG). Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: Information for healthcare professionals. [online] Published 28 March 2020. Version 5. Available from: https://www.rcog.org. uk/globalassets/documents/guidelines/2020-03-28-covid19-pregnancy-guidance. pdf

Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP). Recomendações para cuidados e assistência ao recém-nascido com suspeita ou diagnóstico de COVID-19. [online] Departamento Científico de Infectologia; Março de 2020. Disponível em: https:// www.spdm.org.br/saude/coronavirus/item/3344-recomendacoes-para-cuidados-e- assistencia-ao-recem-nascido-com-suspeita-ou-diagnostico-de-covid-19

Recomendações quanto ao aleitamento materno

Esta é a primeira atualização do documento, realizada em 20 de abril de 2020. As numerações das seções atualizadas estão indicadas entre parêntesis no quadro abaixo, que lista as revisões no capítulo: “Recomendações quanto ao aleitamento materno”.

Os estudos realizados até o momento indicam que não há evidências da presença do SARS-CoV-2 nas amostras de leite materno (LM). Assim, a amamentação deve ser estimulada, devido a seus benefícios para a saúde do RN.

Os principais guidelines desenvolvidos por órgãos internacionais, bem como   a opinião de especialistas em videoconferência e até mesmo notas técnicas do Ministério da Saúde (MS) e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), preveem o incentivo ao aleitamento materno (AM), desde que tomados os cuidados específicos para reduzir a chance de infecção do neonato no momento da amamentação:

  • antes de tocar no RN, lavar as mãos e punhos de 20 a 40 segundos com água e sabão ou passar álcool em gel 70%;
  • usar máscara facial/cirúrgica no momento da amamentação. Deve-se considerar descartá-la após a amamentação, higienizando as mãos e punhos antes de colocar e de tirar a máscara;
  • evitar tossir e espirrar durante a amamentação, procedendo-se à troca da máscara facial/cirúrgica se ela estiver úmida ou na presença de tosse e/ou espirro;
  • no caso de utilização de bombas para extração do LM, ordenha manual e oferta do alimento por meio de utensílios domésticos, estes deverão ser esterilizados; e
  • manter o ambiente

Caso a opção da puérpera seja pelo seu estado de saúde ou por seu desejo de não amamentar, deve-se orientá-la sobre a possibilidade de extração do LM com ordenha manual ou bomba de extração de leite, seguindo os mesmos cuidados de higienização para a amamentação, acima citados.

Nos casos de mulheres diagnosticadas com covid-19 internadas e realizando ordenha com bomba manual ou elétrica do leite materno, recomenda-se que o uso da bomba de leite seja individual, se possível. Quando houver limitação de disponibilidade desse equipamento, o serviço de saúde deve destinar uma bomba elétrica para uso restrito desse grupo, seguindo a rotina usual de esterilização após o uso.

O LM ordenhado deve ser ofertado por meio de copinho, seringa ou colher. Para ser oferecido por algum familiar, seja dentro do ambiente hospitalar ou no domicílio, orientações devem ser fornecidas quanto à maneira segura de ofertar o leite. Todos os utensílios empregados na retirada do LM e na alimentação do RN devem ser esterilizados.

Todo cuidado realizado pela mulher com o RN, tais como banho, troca de fraldas ou até contato direto com ele, deve ser realizado de máscara facial/cirúrgica e com as mãos higienizadas, antes de colocá-la e de tirá-la.

No período do pós-parto as demandas com o RN e as novas adaptações com as rotinas diárias exigem muito das mulheres. Portanto, sugere-se que o/a parceiro/a ou um familiar ou um/a conhecido/a não contaminado/a e as equipes de saúde estejam atentos para contribuir, incentivar e encorajar o AM.

Cada serviço irá estabelecer o fluxo próprio de cuidado à mulher e ao RN, mas deve-se priorizar a proteção daqueles profissionais envolvidos diretamente nesse processo pelo uso de EPI.

Os profissionais de saúde destinados a cuidar de mulheres com diagnóstico sugestivo ou confirmado de covid-19 não devem ser remanejados para cuidar de mulheres e recém-nascido saudáveis.

Nota: as recomendações aqui contidas são provisórias e poderão ser modificadas à medida que novos estudos forem publicados.

Bibliografia

Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG). Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: Information for healthcare professionals. [online] Publicado em 09 Março de 2020. [acesso em 18 de abril de 2020] Versão 1, p.1-32. Disponível em: https://www.rcm.org.uk/media/3780/coronavirus-covid- 19-virus-infection-in-pregnancy-2020-03-09.pdf

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Hospital Israelita Albert Einsten (HIAE), Institute for Healthcare Improvement.  Gravidez,  Parto  e  Coronavirus: os melhores cuidados para mães e bebês [evento online]. 26 de março 2020. Disponível em: http://www.ans.gov.br/gestao-em-saude/parto-adequado

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Novel Coronavirus 2019 (COVID-19) [online]. Practice Advisory; 2020. Available from: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/03/ novel-coronavirus-2019

Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota Técnica nº 7/2020- Covid-19 e Amamentação [online]-DAPES/SAPS/MS- Março 2020. Disponível em: https:// portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2020/03/SEI_MS- 0014033399-Nota-Técnica-Aleitamento-e-COVID-1.pdf

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Coronavirus Disease 2019 (COVID-2019): Inpatient Obstetric Healthcare Guidance [online]. CDC; 2020. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric- healthcare-guidance.html

Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/IFF). Encontro com especialistas Covid-19: Orientações para Maternidades e Unidades Neonatais. [evento online]. 26 de março de 2020. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/especialista/ covid-19-orientacoes-para-maternidades-e-unidades-neonatais/

Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/IFF). II Encontro Covid-19: Especialistas do Portal e SBP. [evento online]. 02 de abril de 2020. Disponível em: https:// portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/especialista/ii-encontro-covid-19-sbp-e- especialistas-do-portal/

International Confederation of Midwives (ICM). Women’s Rights in Childbirth Must be Upheld During the Coronavirus Pandemic. [online] Março de 2020. [acesso em 01 de abril de 2020]. Disponível em: https://www.internationalmidwives.org/assets/ files/news-files/2020/03/icm-statement_upholding-womens-rights-during-covid19- 5e814c0c73b6c.pdf

International Confederation of Midwives (ICM). Women’s Rights in Childbirth Must be Upheld During the Coronavirus Pandemic [online]. 2020. Available from: https:// www.internationalmidwives.org/assets/files/news-files/2020/03/icm-statement_ upholding-womens-rights-during-covid19-5e83ae2ebfe59.pdf.

Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG). Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: Information for healthcare professionals. [online] Published 28 March 2020. Version 5. Available from: https://www.rcog.org. uk/globalassets/documents/guidelines/2020-03-28-covid19-pregnancy-guidance. pdf

Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP). Recomendações para cuidados e assistência ao RN com suspeita ou diagnóstico de COVID-19. [online] Departamento Científico de Infectologia; Março de 2020. Disponível em: https://www.spdm.org. br/saude/coronavirus/item/3344-recomendacoes-para-cuidados-e-assistencia-ao- recem-nascido-com-suspeita-ou-diagnostico-de-covid-1